桃園市立永豐高級中學員工薪資所得受領人免稅額申報表
財政部80年5月2日財稅第801245821號
薪 資受領人
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姓
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出 生年月日
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身份證字號
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住
址
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配 偶
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合於減除扶養親屬免稅額之受扶養親屬(共計 人), 及配偶 總計 人)
「」
一、 依照所得稅法第十七條規定，納稅義務人及配偶之直系尊親屬合於下列條件之一者，每年每人得減其扶養親屬免稅額。
(1) 年滿六十歲者；(2)未滿六十歲，但無謀生能力受納稅義務人扶養者。
本人及本人之配偶合於上列條件之直系尊親有: 人
姓 名
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稱 謂
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出生年月日
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身份證字號
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現 在 住 址
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符合條件
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二、 依照所得稅十七條之規定，納稅義務人之子女，合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。
三、 (1)未滿二十歲者；(2)已滿二十歲，因在校就學受納稅義務人扶養者；(3)已滿二十歲，因身心殘障受納稅義務人扶養者；(4)已滿二十歲；因無謀生能力受納稅養務人扶養者； 本人之子女合於上列規定條件者，計有: 人
姓 名
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稱謂
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出生年月日
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身份證字號
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符合條件
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身份證字號
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符合條件
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四、 依照所得稅法第十七條之規定，納義務人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於下列跾件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。(1)未滿二十歲者；(2)已滿二十歲，因在校就學受納稅義務人扶養者；(3)已滿二十歲，因身心殘障受納稅義務人扶養者；(4)已滿二十歲；因無謀生能力受納稅養務人扶養者；
本人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於上列規定條件者，計有 人
姓 名
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稱謂
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出生年月日
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身份證字號
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符合條件
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姓 名
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稱謂
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出生年月日
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身份證字號
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符合條件
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四、 依照所得稅法第十七條之規定，納稅義務人之其他親屬或家屬，合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額，但受扶養者之父或母如屬第四條第一及第二款之稅所得者，不得列報減除。
(1) 合於民法第一千一百十四條第四款未滿二十歲或六十歲以上無謀生能力確係受納稅義務人扶養者。
(2) 合於民法第一千一百二十三條三項本滿二十歲或滿六十歲以上無謀生能力確受納稅義務人扶養者。
本人及其配偶之其他親屬或家屬合於上列規定條件者，計有 人
姓 名
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稱謂
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出生年月日
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身份證字號
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符合條件
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稱謂
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出生年月日
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符合條件
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附註:民法第一千一百十四條: 下列親屬互負扶養之義務:一、直系血親相互間。二、夫妻之一方與他方之父母同居者其相互間。三、兄弟姐妹相互間。四、家長家屬相互間。
民法第一千一百二十三條: 家置家長: 同家之人除家長外均為家屬。雖非親屬而以永久共同生活為目的同居一家者視為家屬。
薪資受領人(簽章 )： 填報日期：
薪資受領人於年度進行中配偶或受扶養親屬有異動、增減情形時，請於發生之日起 10日內填表通知扣繳義務人。
